买球·(中国大陆)APP官方网站岂能无顶梁柱？吴波陶冶指出-买球·(中国大陆)APP官方网站

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血脂处理很要害，但不仅于此。

撰文：桂枝

关于缺血性卒中的注意而言，血脂处理是避不开的话题。以胆固醇（LDL-C）的处理而言（图1）[1]，即有不同的主义值。但在推行临床实施中，数值并不是追求，减少疾病风险才是大大都情况下的主义。这不禁让很多东说念主产生念念考：指南和实施中间是否存在领域——在血脂处理主义更加严格的布景下，缺血性卒中患者降脂达标处理是注意复发的要害因素吗？

在2024年中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自佛山市第一东说念主民病院的谭泽锋陶冶和四川大学华西病院的吴波陶冶就此伸开了利弊辩白。

图1：我国血脂处理指南推选的血脂主义值

降脂达标不是注意复发的要害因素：条条大说念通罗马，但罗马在那儿？

谭泽峰陶冶指出，尽管降脂调整达标值有指南为临床实施提供陶冶标的，但临床上有很多血脂达标的患者仍存在多处不褂讪斑块，心脑血职业件的风险依然存在。证明达标值自身并不可王人备反馈患者的健康景色，存在局限，同期达标值也在约束演变，各种事实都辅导东说念主们：天然条条大说念通罗马，但“罗马”一定不是达标的目的，而是斑块的褂讪消退或缺血性卒中事件的减少。

2008年发表在新英格兰杂志上的一项商量标明，对看起来健康、无高脂血症但高敏C反应卵白水平升高的东说念主群而言，瑞舒伐他汀可显赫裁减主要心血职业件的发生率[2]。而另外一项他汀RCT的Meta分析则自满，与达到中等低水平LDL-C比较，达到极低LDL-C水平的患者主要心血职业件的风险更低（图2）[3]。这些商量辅导，他汀类药物具有多效作用，可通过改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化等道路减少心脑血职业件的发生，同期血脂处理的主义推行上并不是停留在某个既定水平就不错，特殊在那儿其实尚不可知。

图2：LDL-C的水平越低，主要心血职业件发生率越低，血脂处理似乎并不不错主义数值为惟一追求

此外，他汀类药物可褂讪动脉粥样硬化斑块[4]，有助于防治斑块闹翻导致的急性心血职业件，这证明血脂处理的骨子并非达标一言以弊。商量标明，在LDL-C的20-110mg/dL限制内，其与动脉粥样斑块体积之间存在线性关系（图3）[5]。这也辅导：降脂的主义不取决于数值，而是不褂讪斑块最终达到褂讪的需求。

图3：血脂极低可逆转斑块，似乎数值并不是最终追求

不同的商量标明，斑块格局不同，导致的缺血性卒中种类也不同。而在血脂、血压等多种危机因素下，颈动脉斑块的因素会捏续变化，斑块越不褂讪，患者的结局也越差。因此，从降脂时机、调整阶段考量，保险斑块逆转的疗效才是要津。成绩于神经影像期间的流露，颈动脉不褂讪斑块的识别和褊狭量化不错辅导早期纷扰的时辰窗，若是只强调血脂达标而错过早期纷扰的时辰窗，则会杰出缺憾。

谭泽峰陶冶进而建议：个体化调整大略比达标要害，早期筛查、早期评估、早期注意，因东说念主而异、因斑块而异、因风险而异才是沧桑正说念，而非只是为数值达标。一言以蔽之，不同患者在不同期间段内的降脂幅度或血脂处理主义应该纯真转念，以符合不同的患者的推行需求。

有商量确认，颈动脉斑块大小及易损性是卒中复发的推敲因子，这关于注意复发而言似乎更加需要眷注，而非血脂达标自身。同期，最新发表于Circulation期刊的商量觉得：动脉粥样硬化可能是一种由平滑肌细胞运行的类肿瘤疾病[6]，从此启程，似乎血脂达标并非最要害的复发注意顺序。依靠各种论据，谭泽峰陶冶觉得：降脂调整不仅是追求血脂达标，还应眷注患者的全体健康景色和多因素详细处理，即达标值仅为参考，但不应成为调整的惟一主义。

降脂达标不是注意复发的要害因素：危楼高百尺，岂能无顶梁柱？

吴波陶冶指出，动脉粥样硬化与缺血性脑卒中发生密切商量，商量也照旧确认颅内动脉粥样硬化褊狭则不错增多卒中复发风险[7]。而临床和遗传学商量确认：LDL-C是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的主要因素（图4）[8]，这即是需要重心眷注血脂处理的要害原因。

图4：LDL-C与心血管风险取决于LDL-C蕴蓄显露

同期，LDL-C水平显赫增多粥样硬化斑块闹翻风险：LDL-C水平高越高，患者斑块纤维帽更薄，薄帽纤维粥样斑块患者比例更高；斑块纤维帽越薄则越不褂讪，更容易闹翻酿成血栓[9，10]。2022年发表于JAMA的中国商量标明，LDL-C水平是12月卒中复发的孤立危机因素[11]。诸多商量都确认，LDL-C越低，卒中复发风险越低（图5）。

图5：LDL-C越低，卒中复发风险越低（图源吴波陶冶会议PPT）

JAMA在2022年刊登的商量标明：针对LDL-C水平的强化降脂有用裁减卒中复发风险[12]。我国的血脂处理指南建议，应当根据动脉粥样硬化性心血管疾病的危机分层设定降脂主义值。关于极高危和超高危东说念主群的血脂处理，指南条件裁减至主义值以下何况同期达到推选降幅，而缺血性卒中商量的科学声明中也明确了患者分层和更严格的LDL-C主义水平值（图6）[13]——这均标明，血脂处理杰出要害。

图6：遥远血脂处理临床旅途

此外，吴波陶冶援用了谭泽峰陶冶早年的论著，其中的不雅点觉得：半数以上缺血性卒中需要强化他汀类药物调整，临床应接受危机分层下的他汀类药物达标剂量[14]。何况，现时的指南推选关于LDL-C不达标的血脂处理也建议了聚会用药战略（图7）。而谭泽峰陶冶的临床病例不雅察则指出，聚会降脂不错减小斑块体积、逆转血管褊狭[15]——这均标明，降脂是卒中注意的基石。

图7：降脂药物的聚会欺诈

吴波陶冶援用谭泽峰陶冶的商量“以彼之矛，击彼之盾”，同期也援用了我国其他临床队伍商量的论断，对降脂的必要性加以佐证：聚会降脂不仅不错有用裁减LDL-C水平，也不错裁减卒中后30天缺血性卒中复发几率（图8）[16]。

一言以蔽之，不同降脂药物对阻固醇合成、收受及拔除方面作用机制不同，药物的聚会欺诈，可鉴识影响胆固醇的合成、收受或代谢，产生邃密协同作用，从而达到更高的LDL-C降幅、减少高强度他汀反作用等获益。而关于注意缺血性卒中复发而言，血脂处理的达标是早期、遥远、谨慎的达标，在此基础上例必不错裁减卒中发生风险。

图8：聚会降脂可裁减症状性顿内动脉褊狭患者早期卒中复发（PCSK9收敛剂组为阿利西尤单抗/依洛尤单抗+中等强度他汀聚会用药）

转头

本次辩白两边的题目看似矛盾，推行上是缺血性卒中血脂处理的“螺旋高潮”发展——谭泽峰陶冶强调注意卒中复发不啻于血脂处理，而吴波陶冶则强调了当下血脂处理获益的凭证，致使吴波陶冶根据谭泽峰陶冶一贯的商量遵循巩固了自身的辩题。在享受学术盛宴时，同样不错从其中相识出大咖们的临床陶冶。推行上，注意缺血性卒中复发的临床实施里，不论一级或二级注意，其内涵都不局限于血脂处理。以辩明理，例必会带来更深的理解和更好的实施。

参考文件：

[1]中国血脂处理指南考订聚会内行委员会. 中国血脂处理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.

[2]Ridker P M, Danielson E, Fonseca F A H, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein[J]. New England journal of medicine, 2008, 359(21): 2195-2207.

[3]Boekholdt S M, Hovingh G K, Mora S, et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 64(5): 485-494.

[4]Libby P, Aikawa M. Mechanisms of plaque stabilization with statins[J]. The American journal of cardiology, 2003, 91(4): 4-8.

[5]Nicholls S J, Puri R, Anderson T, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial[J]. Jama, 2016, 316(22): 2373-2384.

[6]Pan H, Ho S E, Xue C, et al. Atherosclerosis is a smooth muscle cell-driven tumor-like disease[J]. bioRxiv, 2023.

[7]Hurford R, Wolters F J, Li L, et al. Prevalence, predictors, and prognosis of symptomatic intracranial stenosis in patients with transient ischaemic attack or minor stroke: a population-based cohort study[J]. The Lancet Neurology, 2020, 19(5): 413-421.

[8]Ference B A, Graham I, Tokgozoglu L, et al. Impact of lipids on cardiovascular health: JACC health promotion series[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 72(10): 1141-1156.

[9]Kataoka Y, Hammadah M, Puri R, et al. Plaque microstructures in patients with coronary artery disease who achieved very low low-density lipoprotein cholesterol levels[J]. Atherosclerosis, 2015, 242(2): 490-495.

[10]Linton M R F, Yancey P G, Davies S S, et al. The role of lipids and lipoproteins in atherosclerosis[J]. Endotext [Internet], 2019.

[11]Xu J, Zhang X, Jin A, et al. Trends and risk factors associated with stroke recurrence in China, 2007-2018[J]. JAMA network open, 2022, 5(6): e2216341-e2216341.

[12]Lee M, Cheng C Y, Wu Y L, et al. Association between intensity of low-density lipoprotein cholesterol reduction with statin-based therapies and secondary stroke prevention: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. JAMA neurology, 2022, 79(4): 349-358.

[13]许杰,李子孝. 中国缺血性卒中及患者血脂遥远处理科学声明 [J]. 中国卒中杂志, 2024, 19 (04): 440-451.

[14]中华内科杂志，2009，48(04):280-283. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2009.04.007

[15]Zeng W, Shi Y, Fan M, et al. Case report: Intensive statin and PCSK-9 inhibitor combo reduces plaque volume and stenosis in ischemic stroke patient[J]. Heliyon, 2023, 9(8).

[16]Wu L, Zhang B, Li C, et al. PSCK9 inhibitors reduced early recurrent stroke in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2024.

职守剪辑：老芽菜

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